Behandling av gikt

Nu finns äntligen ett bra alternativ till allopurinol vid behandling av gikt. Adenuric (febuxostat) rekommenderas av Läkemedelsverket som andrahandsval vid uratsänkande behandling och finns med i läkemedelsförmånen till patienter där allopurinol är kontraindicerat eller inte tolereras. Läs mer här nedan!

Ref: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid gikt, 2016

Gikt gör ont

Sjukdomsförloppet känneteckas av akut intensiv smärta och rodnad i en led, bursa eller senskida. Svullnad breder ut sig i omgivande mjukdelar. Full symptomutveckling sker inom några timmar upp till ett dygn. Allmänsymptom med frossa och feber är vanligt.

Ref. Internetmedicin.se

Efter attacken kan profylax bli nödvändigt

En obehandlad giktattack klingar av efter 7-10 dagar. Behandling för att lindra det akuta skedet är NSAID, kolkicin eller kortison. Dessa är likvärdiga i effekt. Giktattacker kan vara återkommande i skov med symptomfria perioder som blir allt kortare. Det tar ofta flera år att utveckla ett kroniskt gikttillstånd. Anfallsförebyggande behandling brukar då bli nödvändigt.

Ref. Internetmedicin.se

Teckning av James Gillray från 1799.  

Gikt är allvarligt

Giktattacker orsakas av en inflammatorisk reaktion som är riktad mot urinsyra som utfallit i kristallform i ledvätskan. Utfällning kan inträffa när koncentrationen av urinsyra (urat) överstiger mättnadspunkten, dvs lösningen blir övermättad. Vid normal kroppstemperatur är urinsyrans mättnadspunkt ungefär 360 μmol/l. Vid uratsänkande behandling är målet att sänka urinsyranivån till under 360 μmol/l.

Förutom att giktattacker är smärtsamma och leder till funktionsnedsättning är det visat att förhöjda uratnivåer (hyperurikemi) är associerat med ateroskleros, hypertoni, hjärtsvikt och förekomst av stroke. Bland personen med gikt är prevalensen för hjärtinfarkt så hög som 14%. Mekanismen är inte helt klarlagd. Urat kan vara en riskmarkör, en delorsak vid kardiovaskulär sjukdom, eller bådadera . Patienter med gikt har ofta andra komplicerande tillstånd som t ex hypertoni, metabolt syndrom, typ 2 diabetes. Gikt är ett allvarligt tillstånd som ska behandlas.

Ref: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid gikt 2016

Gikt är ofta under- eller felbehandlat

Trots att gikt är allvarligt och smärtsamt förekommer en under- och felbehandling av tillståndet i Europa och i Sverige. I en registerstudie genomförd i Västra Götalandsregionen visades att antalet personer som fått läggas in på sjukhus på grund av giktkomplikationer ökade med 76% mellan 2002 och 2012. Av dessa patienter var det enbart var fjärde som stod på uratsänkande behandling.1 Samma forskargrupp vid Sahlgrenska akademien har i andra studier visat att patienter som behandlas med det uratsänkande preparatet allopurinol inte behandlas med tillräckligt höga doser. Det är sällsynt att hela doseringsintervallet upp till 900 mg dagligen används och de flesta står på dosen 300 mg eller lägre. Det finns ett behov av behandlingsalternativ till allopurinol.

Ref: 1) Dagens Medicin 2017-06-17 Allt fler giktpatienter verkar hamna på sjukhus
2) Dagens Medicin 2015-03-26 Lågt intresse för plågsam sjukdom

Adenuric kan hjälpa dina patienter

Adenuric (febuxostat) är i Sverige ett nytt alternativ till allopurinol som blivit tillgängligt under 2017. Adenuric rekommenderas av Läkemedelsverket som ett andrahandsval efter allopurinol för att sänka uratnivåerna till under 360 μmol/l. Adenuric är med i läkemedelsförmånen för patienter där allopurinol är kontraindicerat eller inte tolereras. Adenuric har samma verkningsmekanism som allopurinol men är mer selektivt för xantinoxidas och en mer potent hämmare av enzymet, jämfört med allopurinol 1,2). Adenuric sänker urinsyranivån snabbt och effektivt och behöver sällan titreras 2). Start- och vanlig underhållsdos är Adenuric 80 mg x 1 3).

Ref: 1) Pascual E, et al. Nat Rev Drug Discov 2009;8(3):191-2
2) Edwards NL. Rheumatology (Oxford). 2009;48(Suppl 2):ii15-ii19.
3) Adenuric produktresumé

Adenuric är väl beprövat

Adenuric har varit tillgängligt i Europa och USA sedan 2009 och används mycket i t ex Tyskland, Storbritannien, Frankrike, Italien och Nederländerna. I Sverige har det varit svårt att få tag i Adenuric och preparatet har inte ingått i läkemedelsförmånen. En del reumatologkliniker har köpt in Adenuric till kliniken och försett sina patienter med Adenuric. Vissa kliniker började behandla giktpatienter med Adenuric redan 2010. Nu finns Adenuric med i FASS, Adenuric ingår i läkemedelsförmånen och Adenuric omfattas av läkemedelsförsäkringen En dagsbehandling med Adenuric 80 mg x 1 kostar ca 10,67 SEK medan motsvarande dos allopurinol 300 mg x 2 kostar ca 1,50 SEK. På grund av prisskillnaden rekommenderar det europeiska reumatologsällskapet (EULAR) att allopurinol ska användas i första hand och Adenuric i andra hand. Samma sak gäller Läkemedelsverkets rekommendationer. Probenecid rekommenderas också som ett andrahandsval efter allopurinol men kan vid effektiv dos bli dyrare än behandling med Adenuric när kostnaden för alkalisering med natriumbikarbonat läggs till 1).

www.tlv.se Adenuric ingår i högkostnadsskyddet med begränsning beslut 2017-09-28.

Adenuric är mer effektivt än allopurinol 300 mg

Adenuric i doserna 80 mg och 120 mg har jämförts med allopurinol 300 mg i flera studier 1). Båda doserna med Adenuric var signifikant mer effektiva i att sänka uratnivåerna till under 360 μmol/l. I studierna APEX respektive FACT randomiserades patienter till behandling med Adenuric 80 mg, Adenuric 120 mg eller allopurinol 300 mg. APEX-studien pågick i ett halvår medan FACT var en ettårig studie. I båda studierna var andelen patienter som hade nått målvärdet <360 μmol/l vid de tre sista patientbesöken signifikant större med Adenuric i båda doserna, se tabell.

Ref: Adenuric produktresumé

Resultat APEX och FACT


Behandling med Adenuric är enkelt

Startdosen 80 mg är ofta effektiv underhållsdos. Tabletten tas utan hänsyn till mat. Adenuric verkar tillräckligt snabbt för att möjliggöra omtest av s-Urat efter 2 veckor. Om s-Urat inte är under 360 μmol/l efter 2-4 veckor kan Adenuric 120 mg övervägas. Flertalet patienter klarar sitt målvärde med Adenuric 80 mg. Behovet av att dostitrera Adenuric är därmed litet till skillnad från allopurinol som ska titreras upp i 100 mg-intervall månadsvis. Det tar alltså 5 månader att nå 600 mg allopurinol. Vid dosering över 300 mg rekommenderas dessutom att allopurinol doseras x 2. Patienter med mild-måttligt nedsatt njurfunktion behöver inte dosjusteras. De kan behandlas med startdosen 80 mg. Samma gäller för äldre patienter. Vid insättande av Adenuric rekommenderas samtidig attackförebyggande behandling med NSAID eller kolkicin i sex månader. Om patienten får giktanfall under pågående behandling med Adenuric ska inte Adenuric sättas ut.

Ref: Adenuric Produktresumé och allopurinol FASS 

Kliniska och praktiska skillnader


 

Biverkningar med Adenuric och allopurinol

Förekomsten av biverkningar med Adenuric och allopurinol är jämförbar och i låg nivå 1,2,3). Förändrade levervärden kan ses med båda preparaten och skillnaden är signifikant i förhållande till placebo. Leverfunktionstest rekommenderas därför innan behandling med Adenuric påbörjas 4). I Fas lll-studier och efter marknadsföring efter marknadsföring har de vanligast förekommande biverkningarna varit giktanfall, onormal leverfunktion, diarré, illamående, huvudvärk, utslag och ödem. Dessa biverkningars svårighetsgrad var mestadels lindriga till måttliga 1,2,3).

Ref: 1) Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 2008;59:1540-1548
2) Becker MA et al. N Engl J Med 2005;353:2450-2461.
3) Becker MA et al. Arthritis Res Ther 2010;12:R63

Byte till Adenuric kan hjälpa vid biverkningar av allopurinol

En posthoc-analys av den europeiska observationsstudien CACTUS 1) visade att patienter som fått biverkningar med allopurinol ofta tolererar behandling med Adenuric 2). I studien fanns 92 patienter som hade fått besvärande biverkningar med allopurinol och som byttes över till behandling med Adenuric. Av dessa var det 1,1% (en patient) som fick besvärande biverkningar med Adenuric. Författarna drog slutsatsen att det inte tycks förekomma korsreaktivitet mellan allopurinol och febuxostat men att ytterligare studier är nödvändiga för att validera deras resultat 6). Adenuric är med i läkemedelsförmånen för patienter där behandling med allopurinol är kontraindicerad eller inte tolereras.

Ref: 1) Adenuric produktresumé
2) Richette P et al. Characteristics and management of gout patients in Europe: data from a large cohort of patients, European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2015; 19: 630-639. 3) Bardin T et al. Gouty Patients with History of Adverse Reaction to Allopurinol Are Not at Higher Risk of Reaction to Febuxostat, Abstract Nr 164, ACR/ARHP 2014

Kombinerade FAST III studier: biverkningar


Behandlingsalgoritm vid gikt

Läkemedelsverket gav i juni 2016 ut nya behandlingsrekommendationer vid gikt. Ensligt dessa ska uratsänkande läkemedel sättas in redan efter en första attack till patienter med höga uratnivåer, låg ålder eller andra komplicerande faktorer (se diagram). Uratnivån ska sänkas till under 360 µmol/l. Om patienten har tofi eller bildar uratstenar ska urat sänkas till under 300 µmol/l. Som uratsänkande behandling rekommenderas allopurinol i första hand och Adenuric respektive probenecid i andra hand.


Adenuric© är ett registrerat varumärke från Teijin Pharma Ltd. Tokyo, Japan
Referenser
1) Adenuric Produktresumé jan 2017 2) Becker M.A et al. Febuxostat Compared with Allopurinol in Patients with Hyperuricemia and Gout, N Engl J Med 2005;353:2450-61. 3) Schumacher Jr H R et al. Effects of ­Febuxostat Versus Allopurinol and Placebo in Reducing Serum Urate in Subjects With Hyperuricemia and Gout: A 28-Week, Phase III, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Trial Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 59, No. 11, November 15, 2008, pp 1540–1548 4) Schumacher Jr H R et al, Febuxostat in the treatment of gout: 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study, Rheumatology 2009;48:188–194 5) Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling av gikt – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket nr 3/2016 (www.mpa.se)
ADENURIC (febuxostat) tabletter (blekgula till gula, ovala), Rx, ATC-kod: Mo4AA03 (xantinoxidashämmare)
INDIKATIONER: Behandling av kronisk hyperurikemi vid tillstånd då uratutfällning redan har skett (inklusive anamnes på, eller förekomst av, tofus och/eller giktartrit). ADENURIC är indicerat till vuxna. Adenuric 120 mg tabletter är dessutom indicerat för förebyggande och behandling av hyperurikemi hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för hematologiska maligniteter och som har medelhög eller hög risk för tumörlyssyndrom (TLS). Se vidare i FASS.
DOSERING: Rekommenderad oral dos av ADENURIC är 80 mg en gång dagligen utan hänsyn till mat. Om urinsyranivån i serum är >6 mg/dl (357 mikromol/l) efter 2–4 veckor, kan ADENURIC 120 mg en gång dagligen övervägas. ADENURIC verkar tillräckligt snabbt för att möjliggöra omtest av urinsyranivån i serum efter 2 veckor. Det terapeutiska målet är att minska och bibehålla urinsyranivån i serum under 6 mg/dl (357 mikromol/l). Profylax mot giktanfall i minst 6 månader rekommenderas. Dosering särskilda patientgrupper: Äldre: Ingen dosjustering behövs för äldre personer. Nedsatt njurfunktion: Effekt och säkerhet har inte utvärderats fullständigt hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance

KONTRAINDIKATION: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.
VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Kardiovaskulär sjukdom: Behandling med febuxostat hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom eller kronisk hjärtinsufficiens rekommenderas inte. En numeriskt högre incidens av prövarrapporterade kardiovaskulära händelser observerades i den totala febuxostatgruppen jämfört med allopurinolgruppen i APEX- och FACT-studierna (1,3 mot 0,3 händelser per 100 patientår). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns och inga orsakssamband med febuxostat kunde fastställas. Se vidare i FASS. Läkemedelsinducerad allergi/överkänslighet: Sällsynta rapporter om allvarliga allergiska reaktioner/överkänslighetsreaktioner har inkommit efter marknadsföring. Se vidare i FASS. Akuta giktattacker: Febuxostatbehandling bör inte påbörjas förrän den akuta giktattacken har avklingat helt. Giktattacker kan förekomma under initiering av behandling på grund av förändrade urinsyranivåer i serum. När febuxostatbehandling påbörjas rekommenderas attackprofylax med NSAID eller kolkicin i minst 6 månader. Om en giktattack uppstår under behandling med febuxostat bör det inte sättas ut. För fullständig information om Varningar och Försiktighet se FASS.
BIVERKNINGAR: Sammanfattning av säkerhetsprofilen: De vanligast rapporterade biverkningarna i kliniska studier och efter marknadsföring var giktanfall, onormal leverfunktion, diarré, illamående, huvudvärk, utslag och ödem. Dessa biverkningars svårighetsgrad var mestadels lindriga till måttliga. Sällsynta allvarliga överkänslighetsreaktioner mot febuxostat, vissa förenade med systemiska symtom, har inträffat efter marknadsföring. Se vidare i FASS.
FÖRPACKNINGAR OCH PRISER: Blister, 80 mg 28 st (AUP 235,00 SEK), 80 mg 84 st (AUP 593,25 SEK) och 120 mg 28 st (AUP 249,42 SEK) (September 2019)
LÄKEMEDELSFÖRMÅN: Adenuric subventioneras endast för patienter när behandling med allopurinol är kontraindicerad eller inte tolereras.
INNEHAVARE AV MARKNADFÖRINGSGODKÄNNANDE: Menarini International.

SVENSK REPRESENTANT: Pharmaprim AB.
SENASTE ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉ: 19 maj 2015. Se vidare på www.fass.se